SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 5 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU
PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)	
Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy
poszczególnych polach oraz w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić
prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.	
Rodzaj sprawozdania	Częściowe* / Końcowe*	
Okres za jaki jest składane sprawozdanie		
	
Tytuł zadania publicznego		
Nazwa Operatorów(-rów)		
Data zawarcia umowy		Numer umowy, o ile został
nadany		
	
Część I. Sprawozdanie merytoryczne	
	
1. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu)	

2. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym zaangażowanym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy1) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów)	
	
_______________________________
1) Dotyczy podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie.	

3.	Informacja o realizatorach projektów i projektach przez nich realizowanych (należy podać nazwę realizatora projektu, adres jego siedziby, opis zrealizowanego projektu, termin jego realizacji oraz wysokość środków przekazanych realizatorowi i wysokość środków przez niego wykorzystanych na realizację projektu)	
Lp.	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	
	Nazwa realizatora projektu wraz z adresem jego siedziby	Zakres rzeczowy zrealizowanego projektu	Termin realizacji projektu	Wysokość środków przekazanych na realizację projektu	Wysokość środków wykorzystanych na realizację projektu (zgodnie ze sprawozdaniem z realizacji projektu)	Wysokość środków wykorzystanych na realizację projektu zatwierdzona przez operatora projektu2)	Wysokość środków zwrócona operatorowi projektu	Osiągnięty(-te) rezultat(y) projektu	

									
									
Ogółem:						
Uwagi 	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków	
	
1.	Rozliczenie wydatków za rok …	
Lp.	Rodzaj kosztu	Koszty zgodnie z 
umową 
(w zł) 	Faktycznie poniesione 
wydatki 
(w zł) 	
I.	Koszty realizacji działań		
I.1.	Działanie 1			
I.1.1.	Koszt 1 			
I.1.2.	Koszt 2 			
...	...			
I.2.	Działanie 2			
I.2.1	Koszt 1			
I.2.2.	Koszt 2			
...	...			
Suma kosztów realizacji zadania 			
II.	Koszty administracyjne			
II.1.	Koszt 1			
II.2.	Koszt 2			
...	...			
Suma kosztów administracyjnych			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 			
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego	
Lp.	Źródło finansowania	Koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki	
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		zł	
____________________________________________
2) W przypadku rozbieżności pomiędzy kwotami w kolumnach (5) i (6) należy w polu „Uwagi” wyjaśnić jej przyczyny. 	
	1.1	Kwota dotacji	zł	zł	
	1.2	Odsetki bankowe od dotacji		zł	
	1.3	Inne przychody		zł	
2	Inne środki finansowe ogółem3):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	zł	zł	
	2.1	Środki finansowe własne3)	zł	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego3)	zł	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych3), 4)	zł	zł	
			Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów 
publicznych, który(-ra, -re) przekazał(a, y) środki finansowe):			
			..................................................................................................................................................				
	2.4	Pozostałe3)	zł	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	zł	
	3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego	zł	zł	
	3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego5), 6)	zł	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego7)	%	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji8)	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji9)	%	%	
	
3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego (należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)	

4. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego (należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu) w realizację zadania publicznego)	

5. Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie wydatkowania środków przy realizacji zadania publicznego 	

Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny operatora(-rów) projektu;
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
3)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
__________________________________
3)	Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
4)	Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych.
5)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.
6)	Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.
7)	Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
8)	Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
9)	Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby,
których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
	
	..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................		
	Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu operatora(-rów) projektu.
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.10)		
	Data ...................................................		
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie. 
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 570, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.	
________________________________________________________
10) Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego w formie dokumentu elektronicznego.