Rzeczpospolita 
Polska

EL/WUDJ/1

Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz
rejestru PESEL

| Instrukcja wypełniania w 3 krokach |
| 1. | WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
| 2. | Pola wyboru zaznaczaj  lub
| 3. | Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
| 1.	Dane organu, do którego kierowany jest wniosek
Nazwa organu |
Typ wniosku

Wniosek o udostępnienie danych 
 z rejestru mieszkańców
 z rejestru PESEL

2. Dane wnioskodawcy
Nazwisko | |
Imię (imiona) |
Nazwa |
Telefon | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Fax | | | | | | | | | | | | | | | | | |
E-mail |

Adres
korespondencyjny

Ulica | |
Nr domu | | | | | | | | | | | Nr lokalu | | | | | | |
Kod pocztowy | | | | – | | | | Miejscowość |
Kraj | | |
| | Adres elektroniczny^1)
Adres skrytki ePUAP | |

| 3. Dane pełnomocnika wnioskodawcy
Nazwisko |
Imię (imiona) |
Nazwa |
Telefon | | | | | | | | | | | | | | | | |
Fax | | | | | | | | | | | | | | | | |
E-mail | |

Adres 
korespondencyjny

Ulica |
Nr domu | | | | | | | | | | Nr lokalu | | | | | | |
Kod pocztowy | | | – | | | | Miejscowość |
Kraj | |
| Adres elektroniczny^1)
Adres skrytki ePUAP |
| 4.	Dane osoby, której wniosek dotyczy

Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które 
pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze

Nazwisko |
Poprzednie nazwisko |
Nazwisko rodowe |
Imię (imiona) |
Nr PESEL | | | | | | | | | | | | |
Data urodzenia | | | – | | | – | | | | |
dd-mm-rrrr
Miejsce urodzenia |
Imię ojca |
Imię matki |

Seria i nr dowodu
osobistego

Inne dane |

Ostatnie znane miejsce zameldowania
Ulica |
Nr domu | | | | | | | | | | Nr lokalu | | | | | | |
Kod pocztowy | | | – | | | | Miejscowość |
5. Zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 4
| adres zameldowania na pobyt stały | adres zameldowania na pobyt czasowy
| inne |

Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL i rejestrze mieszkańców określony został w art. 8 ustawy z dnia 24 września 2010 r.
o ewidencji ludności (Dz. U. z 2018 r. poz. 1382 i 1544)
6. Uzasadnienie potrzeby uzyskania danych

Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego. W przypadku powołania się na interes prawny 
wnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby, i załączyć 
dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzenie wierzytelności, 
zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe.

7. Załączniki

dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych
Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1
ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności

dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa 
wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego 
złożenie
Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika

Inne
W szczególności dotyczy sytuacji, gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego

| 8. Oświadczenia, podpisy

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego 
w pkt 6 wniosku.

| Data wypełnienia wniosku | | | – | | | – | | | | |
| dd-mm-rrrr

Podpis 
wnioskodawcy albo
pełnomocnika

^2) | Sekcja dla urzędnika

Przyjęto wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz
rejestru PESEL

| Miejscowość | |
| | Data | | | – | | | – | | | | |
| | dd-mm-rrrr
| Podpis urzędnika | | |